缺血性心肌病的抗心衰治疗 关键疾病:充血性心力衰竭 【一般资料】 男性,64岁,退休 【主诉】 反复胸闷胸痛2年,气短1年,加重2天。 【现病史】 病人2年前开始反复于劳累时出现发作性胸痛胸闷,经休息数分钟缓解,曾诊断“冠心病”,未系统治疗。近1年来日常轻微体力活动感气短,1个月前胸痛气短加重,诊断“心衰,房颤,室早”,近1个月来口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、地高辛0.125毫克/日”治疗。2天来安静状态下仍感气短,夜内不能平卧,伴间断发作胸痛,每次持续10余分钟胸痛可缓解,来诊。病来无发热咳嗽,无胸痛持续不缓解,无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰,无晕厥及意识障碍。 【既往史】 高血压12年,最高血压180/110mmHg,服“缬沙坦80毫克/日”治疗,未监测血压。2型糖尿病1年,饮食控制,未监测血糖。 【个人史】 生于原籍,无外地及疫区久居史,无工业毒物接触史。吸烟10支/日,吸烟20年。不饮酒。 【查体】 T:36.9℃ ,P:120次/分,R:28次/分,BP:180/105/mmhg。神志清楚,呼吸促。口唇轻度发绀。颈静脉怒张,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸运动度一致,双肺叩诊清音,双肺上野满布哮鸣音,双肺底闻及细小水泡音,心界向左下扩大,心律156次/分,第一心音强弱不等,节律绝对不齐。腹平软,无压痛,肝肋下4厘米,剑突下4厘米,脾肋下未触及。双下肢中度水肿。脊柱四肢无畸形。神经系查体无异常。 【辅助检查】 心电图:窦律,II、III、avF、V4—V6 ST下移0.05—0.1mV,各导联普遍T波低平。血常规:WBC:6.53×10^9/L,中性粒细胞83.6%。肝功:总蛋白46.8g/L,白蛋白26.8g/L。肾功离子:肌酐:135umol/L,钾3.36mmol/L。血脂:低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L。尿蛋白3+。BNP>9000pg/ml。肌钙蛋白T 146ng/L。肺脏CT:双侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不良,相应支气管略变窄。动脉硬化,左心室增大。心包少许积液。右肾内点状高密度影。心脏彩超:左房大。主动脉硬化。二三尖瓣返流,主动脉瓣退行性变伴返流。左室收缩功能正常。 【初步诊断】 充血性心力衰竭,心功能IV级,冠心病,急性非ST段抬高型心梗,Killip II级,高血压3级(很高危),2型糖尿病,双侧胸腔积液。 【诊断依据】 充血性心力衰竭,心功能IV级,冠心病,急性非ST段抬高型心梗,Killip ll级。依据:1、老年男患,有糖尿病、高血压病史,存在冠心病危险因素。2、10余年来有反复胸闷气短发作,现安静状态下气短不能平卧,尿量减少。3、查体:口唇轻度发绀。颈静脉怒张,双肺上野满布哮鸣音,双肺底闻及细小水泡音,心界向左下扩大。腹平软,肝肋下4厘米,剑突下4厘米,双下肢中度水肿。4、心电图示心肌缺血。BNP、肌钙蛋白明显增高。 【鉴别诊断】 呼吸衰竭:病人无慢性胸廓、肺部疾病史,监测血氧饱和度>94%,可除外。 【诊治经过】 予I级护理,静点磷酸肌酸注射液营养心肌,皮下注射低分子肝素抗凝7天,口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,口服硝酸异山梨酯片改善心肌缺血,尼可地尔片改善冠脉微循环,富马酸比索洛尔降低心肌耗氧控制心率,福辛普利片改善心室重塑,保护心功能,控制血压,地高辛片强心,阿托伐他汀钙调脂,稳定斑块。呋塞米片、螺内酯片利尿、减轻肺淤血。口服氯化钾缓释片补钾。治疗5天后病人症状改善不明显,为了更好的控制心衰,停用福辛普利片,换用沙库巴曲缬沙坦片口服,从25毫克日2次起口服,根据血压情况逐渐加量,3天后增量至50毫克日2次口服。换药治疗1周,病人气短症状即有改善,血压在110—130/60—70mmHg之间波动。住院治疗12天,现病人已经出院,告知门诊随诊,继续调整沙库巴曲缬沙坦用量,如果收缩压能维持在110mmHg以上,1周后调整为100毫克日2次口服。 【临床诊断】 充血性心力衰竭,心功能IV级,冠心病,急性非ST段抬高型心梗,Killip II级,高血压3级(很高危),2型糖尿病,双侧胸腔积液 【分析总结】 对于糖尿病合并冠心病的患者,往往是多支血管病变,介入治疗效果不好,而有些病人因各种原因又不愿意选择搭桥治疗。这种情况下,选择合适的药物治疗就成为缓解病情,改善预后的关键。对于抗心衰治疗,传统的金三角药物:螺内酯、ACEI、B受体阻滞剂,发挥了巨大的作用,但已有大型临床实验证实,ACEI制剂只能维持心室重塑不继续进展,并不能改善或逆转心脏结构改变。但更新用于临床的ARNI,沙库巴曲缬沙坦可以在3个月内有效改善心室重塑,在抗心衰治疗中已经被循证医学证实有更好的改善心衰预后的作用,无论从心血管病人病死率、再住院率、心衰症状改善情况等方面,都比ACEI制剂更出色,更有效。在临床应用ARNI治疗中,血压降低是药物不能达到靶剂量的最大问题,所以需要根据病人的实际情况,尽可能的使用病人能够耐受的最大治疗剂量,让病人能够最大程度收益。
急性淋菌性宫颈炎诊断和治疗 关键疾病:急性淋球菌性宫颈炎 【一般资料】 女性,53岁岁,农民 【主诉】 白带色黄伴量增多1周。 【现病史】 患者自诉已绝经1年余,08月底有过性生活,当时无不适感,自从09月07日开始,出现白带量增多,色黄脓样,偶有血丝,质粘稠,有阴道灼热感,有异味,伴有外阴瘙痒,无小腹疼痛,无发热,无尿频、尿急、尿痛,至当地诊所就诊后予阴道冲洗放药治疗3天,具体药物不详。症状未见明显好转而于9月14日至我科门诊就诊,予查白带常规示:清洁度Ⅳ,白细胞4+,疑似支/衣原体疑似,细胞内外均查见革兰氏阴性肾形双球菌。妇科阴超:子宫肌壁稍低回声团(肌瘤?)。双侧附件回声未见明显异常。门诊考虑“淋病?”予住院治疗。入院时情况:带下量多,脓性夹少许血丝,质稠,阴道灼热感,有异味,外阴瘙痒,纳寐可,二便调。 【既往史】 既往史:否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性及重大疾病史。否认有“肝炎”、“肺结核”等传染病史,否认有重大外伤、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。 个人史:出生生长于原籍,无冶游史,未到过流行病区,居住环境可,无不良生活嗜好。 月经及婚育史:绝经1年余,24岁结婚,G6P2,人流4次,顺产1子1女,配偶及小孩体健。 家族史:家族中否认有遗传病及传染病史。 【查体】 T:36.5℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:110/85/mmhg。一般情况:神清,精神可。面色正常,对答切题,自动体位。 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:均未查及异常。 颈部未及异常。 胸部:胸廓:外形无畸形,双侧乳房对称,质软,稍下垂,触诊未及结节,无压触痛。肺部四诊未及异常,心脏听诊及触诊,扣诊均未及异常。 周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。 腹部:腹平,腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹肌软,全腹无压痛,肝脾肋缘下未触及,胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分,未闻及气过水声及血管杂音。 肛门:肛门未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动自如, 下肢无静脉曲张,双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常,生理反射正常。病理反射未引出。 专科情况:外阴发育正常,阴道通畅,分泌物量多,色黄,质稠,有少许血丝混杂,阴道及宫颈充血,宫颈稍萎缩,有点状出血,子宫稍小、双侧附件未触及异常,活动度可,无压触痛。 【辅助检查】 (09-14,本院门诊)白带常规:清洁度Ⅳ,白细胞4+,疑似支/衣原体感染,细胞内外均查见革兰氏阴性肾形双球菌。妇科阴超:子宫肌壁稍低回声团(肌瘤?)。双侧附件回声未见明显异常。 【初步诊断】 1.急性淋球菌性宫颈炎 2.急性淋球菌性阴道炎 3.子宫肌瘤 【诊断依据】 本病具有传染性,除有性生活史、不洁性生活史(多性伴,或者伴侣有多性伴以及不洁性交史)是本病较常有的一个经过外,在症状体征以及辅助检查方面仍需与其他病原导致的分泌物大量增加的宫颈阴道炎进行鉴别诊断: 1、霉菌性炎:可无不洁性生活史,发病时典型的分泌物表现为豆腐渣样、奶酪状白色块状分泌物,多数有程度较重的外阴阴道瘙痒感,外阴红肿、湿疹,查体可见阴道壁及宫颈充血潮红,粘附大量的白色分泌物,粘稠。通过白带常规检验霉菌(真菌孢子)阳性,淋球菌阴性可鉴别。 2、滴虫性炎:主要也是通过性接触感染及传播的疾病,多有不洁性生活史,但是感染后潜伏期较长,4~28天,发病后典型表现为分泌物增多,泡沫状,常有臭味,有外阴瘙痒,程度不重,可以有血性白带或者黄带。妇检可见阴道及宫颈黏膜红肿,常见散在红色斑点或者草莓样突起。辅助检查白带常规镜下可见毛滴虫而确诊。 3、细菌性阴道病:为阴道菌群失调引起的阴道非炎性疾病,可无不洁性生活史。典型症状为阴道分泌物增多,稀薄,乳白色,有腥臭味,白带分泌物常规示BV阳性或者可见线索细胞,氨试验阳性等确诊。 4、其他宫颈炎、阴道炎:如老年性阴道炎,需氧菌性阴道炎、支原体衣原体感染,仅通过症状表现较难进行鉴别,一般需要通过白带常规检验未查及霉菌、滴虫、线索细胞、淋菌时考虑诊断,确诊还需要结合支原体,衣原体培养以及普通细菌培养进行。 【鉴别诊断】 鉴别诊断:与其他病原菌引起的阴道炎、宫颈炎,主要是通过白带常规检验或者一般细菌培养查见革兰阴性肾形双球菌即可进行鉴别。 【诊治经过】 入院后明确诊断,予头孢曲松钠静滴2g静脉滴注,每天两次,共7天,大观霉素2克肌注1次,阴道放置硝呋太尔制霉菌素阴道软胶囊每晚1次,共7次。治疗后予宫颈分泌物一般细菌培养+鉴定:未培养出淋病奈瑟菌。治愈出院。 【临床诊断】 1.急性淋球菌性宫颈炎 2.急性淋球菌性阴道炎 3.子宫肌瘤 【分析总结】 1、淋病是由淋病奈氏菌(革兰氏阴性肾形双球菌)引起的泌尿生殖系统化脓性感染。淋病是我国目前发病人数最多的性传播疾病,主要经过性传播,除性交途径外,经手、毛巾、污染的衣裤以及卧具等也可以传播淋病,但是机会比较少,成人主要为性接触传播,而女性较男性更易于感染。女性在感染初期可以影响到尿道以及子宫颈。淋球菌感染后潜伏期在1~10天,平均3~5天。淋菌性宫颈炎表现为阴道脓性分泌物增多,外阴有瘙痒或者灼热感,偶尔有下腹疼痛感。妇科检查可以看到宫颈明显充血,水肿糜烂,有脓性分泌物从宫颈口流出,宫颈可以有触痛,有接触性出血。根据临床症状及白带检验查到淋球菌或者培养得到淋球菌可以确诊。 2、本例患者围绝经期妇女,由于雌激素的下降,本身阴道宫颈抗病能力就比较低,容易感染疾病。患者除白带增多脓样以及阴道灼热感外,没有尿道炎、盆腔炎等异常症状,考虑是无并发症的淋病,属于急性淋菌性宫颈炎和阴道炎。诊断通过白带常规检验,看到革兰阴性双球菌就可以明确。治疗方面无并发症的淋病主要是用头孢曲松钠、头孢克肟环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、大观霉素这一类抗菌素药物进行治疗。本例患者无药物过敏史,因此选择头孢曲松钠静脉用药治疗,因年龄较大,免疫力较低,用药后临床症状消退较慢,而用药7天,并在治疗之初肌注一次大观霉素。 3、随访方面:本患者治疗后,住院期间淋球菌培养是阴性、临床症状消失后予治愈出院。嘱患者三个月后进行淋球菌培养复查。因此病主要经性传播,为预防感染和防止传播,对据患者发病或确诊两个月内有性行为或固定的性伴侣应同时治疗,治疗期间禁性生活直至症状消失,所以建议患者爱人去泌尿外科就诊并进行相应的治疗。
左前臂皮肤缺损股前外侧穿支皮瓣修复手术分享 关键疾病:左前臂皮肤撕脱伤 【一般资料】 男性,28岁,工人 【主诉】 左前臂疼痛流血2小时。 【现病史】 患者于2小时前,在工作中不慎被机器挤伤左前臂,当即左前臂疼痛流血,部分皮肤撕脱,急由120送至我院,摄X线片示:左前臂未见骨折征象。急诊以左前臂皮肤撕脱伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无肢体麻木无力,无胸闷气急,无胸腹痛,无大小便失禁。 【既往史】 身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。 【个人史】 生于本地,适龄结婚,育有1子,无不良嗜好。 【查体】 T:36.5℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:110/60/mmhg。一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左前臂背侧近端见10*7厘米大小皮肤碾挫,皮肤血运不佳,左肘及左腕关节活动尚可,左尺桡动脉搏动可,左手指感觉运动可。 【辅助检查】 DR示:左前臂未见明显骨折征象。 【初步诊断】 左前臂皮肤撕脱伤 【诊断依据】 1.病史:左前臂疼痛流血2小时。 2.查体:左前臂背侧近端见10*7厘米大小皮肤碾挫,皮肤血运不佳,左肘及左腕关节活动尚可,左尺桡动脉搏动可,左手指感觉运动可。 3.影像学检查:DR示:左前臂未见明显骨折征象。 【鉴别诊断】 1.前臂骨折:有骨折特有体征,例如骨擦音、骨擦感,反常活动等,影像学检查可以明确,该患无上述体征,影像学检查无骨折,故可排除。 2.神经损伤:神经损伤后支配区域,感觉运动障碍,该患查体无上述体征,故可排除。 【诊治经过】 患者入院后完善血常规、血型、凝血系列、心电图检查,急诊全身麻醉下行左前臂皮肤撕脱伤清创探查VSD负压引流手术治疗。术中见左前臂皮肤毁损严重,将失活皮肤组织彻底清除,见新鲜血液渗出,使用VSD负压海绵引流。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染,术后7天拆除负压海绵,见创面有新鲜肉芽组织生长,皮肤缺损约10*7cm大小,于入院后第8天全麻下行左前臂皮肤缺损股前外侧穿支皮瓣植皮手术。术后继续使用抗生素,头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染,给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿,罂粟碱30毫克,每天两次肌注,防止血管痉挛,术后14天拆拆线,皮瓣成活,切口愈合良好。 【临床诊断】 左前臂皮肤撕脱伤 【分析总结】 股前外侧皮瓣是显微外科中比较常用的一种皮瓣修复方式,可以用于四肢较大皮肤缺损的修复治疗,其皮肤质地、韧性与受区较为接近,预后外形美观。 该患左前臂皮肤缺损,术中按照左前臂皮肤缺损形状于右大腿前外侧画出12*8cm 大小的皮瓣,使用多普勒彩超仪找到股前外侧穿支动脉,先于一侧切开皮肤找到穿支动脉后游离皮瓣,清除皮下脂肪组织,将切取的皮瓣于左前臂皮肤缺损处覆盖,找到桡动脉进行吻合,置负压引流术,修整后缝合皮瓣,术中测试见皮肤血供良好。供区创面直接缝合。术后给予抗感染、预防血管痉挛,定期换药,术后14天拆线,见皮瓣成活。
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部分性葡萄胎的诊治 关键疾病:葡萄胎 【一般资料】 女性,20岁岁,农民 【主诉】 停经61天,阴道流血22天。 【现病史】 患者诉平素月经规则,经期7天,周期30天,经量中,色暗红,无痛经。LMP2020年07月19日,08月20日自测尿HCG弱阳性,无早孕不适反应,未就诊。从08月27开始出现少量阴道流血,腰腹部胀痛、无恶心呕吐等不适感。于8月28日到我们就诊,门诊查孕酮10.56ng/ml,雌二醇211.6pg/ml,血HCG4849mIU/ml;B超示:宫内不规则暗区,大小为5mm×4mm,诊断“先兆流产”,给予口服“黄体酮、滋肾育胎丸”等药进行治疗。因用药后阴道流血仍不能止于9月14日复诊,查血孕酮81.03ng/ml,雌二醇709.41pg/ml,血HCG44064.7mIU/ml;B超示:宫内不规则暗区,大小约21mm×11mm;宫内稍强回声团(大小约20mm×7mm);双侧附件回声未见明显异常,当时考虑稽留流产可能,建议住院治疗,患者拒绝。9月18日因阴道流血仍不止,且稍有增加,小腹无疼痛而复来就诊,查血孕酮59.72ng/ml,HCG73404.4mIU/ml;B超示:宫内混合性回声区(37mm×40mm×28mm,性质待定);右附件稍低回声团(大小约19mm×14mm);左侧附件回声未见明显异常。诊断“1、稽留流产?2、宫内混合性回声区性质待查”而入院。自有阴道流血开始,并未见有肉样物排出。孕前无服用避孕药及抗病毒等药物史,孕前一个月至今否认有感冒等病患史,否认毒物、放射线等接触史;无发热、呕吐、头晕、眼花、视物模糊等不适;无恶心呕吐等早孕反应。入院情况:阴道流血量少,色暗红,无腹痛腰酸,无发热恶寒,无头晕眼花,纳寐可,二便调。 【既往史】 既往史:否认有“冠心病”、“高血压病”、“糖尿病”等病史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史,否认有重大外伤、手术、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:出生生长于原籍,未到过传染病疫区,无吸烟等不良生活嗜好,初中文化,生活居住条件一般,否认冶游史。 月经及婚育史:13岁月经初潮,月经规则,LMP2020-7-19 7/30天,量中、色暗红,无痛经,已婚,G0P0,爱人体健。 家族史:否认家族成员中有遗传病及传染病病史。 【查体】 T:36.2℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:110/78/mmhg。一般情况:神清,精神可,发育正常,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜:皮肤粘膜、巩膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌,皮肤弹性好。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头颅外形无畸形,眼耳鼻喉未查及异常。 颈部:颈软,对称,无颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部: 胸廓:无畸形,乳房未及异常,胸壁外观正常,局部无压痛。 肺脏:呼吸运动两侧一致,呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音,肺下界正常,听诊双肺未及异常音。 心脏:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围正常。叩诊无异常,心率90次/分,律剂,听诊未及异常。 周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。 腹部:腹平坦,无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软,全腹无压痛,肝脾肋缘下未触及,胆囊、肾未触及。肠鸣音4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。 肛门:外观未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩,关节活动障碍,双上肢外观正常,关节活动自如,四肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:外阴发育正常,阴道内少量咖啡样血污,宫颈光滑,充血,稍呈暗紫色,有宫颈柱状上皮向外移行表现,无接触性出血,子宫前位,增大如孕2月,无压痛,活动度好,双附件无压痛,未及明显包块。 【辅助检查】 本院门诊查: 8月28日:血孕酮10.56ng/ml,雌二醇211.6pg/ml,血HCG4849mIU/ml;B超示:宫内不规则暗区,大小为5mm×4mm。 9月14日:孕酮81.03ng/ml,雌二醇709.41pg/ml,血HCG44064.7mIU/ml;B超示:宫内不规则暗区,大小约21mm×11mm;宫内稍强回声团(大小约20mm×7mm);双侧附件回声未见明显异常。 09月18日:孕酮59.72ng/ml,血HCG73404.4mIU/ml;B超示:宫内混合性回声区(37mm×40mm×28mm,性质待定);右附件稍低回声团(大小约19mm×14mm);左侧附件回声未见明显异常。血常规、尿常规、肾功能、血糖、凝血四项、肝功能:未见明显异常。心电图:窦性心动过速,右心电轴偏转。 【初步诊断】 1、葡萄胎? 2、稽留流产? 【诊断依据】 1、患者已婚,因停经61天,阴道流血22天入院。LMP2020-7-19,8月20日尿HCG弱阳性。 2、查体:阴道内少量咖啡样血污,子宫前位,增大如孕2月。 3、辅助检查:8月28日B超示:宫内不规则暗区,大小为5mm×4mm。9月14日B超示:宫内不规则暗区,大小约21mm×11mm;宫内稍强回声团(大小约20mm×7mm);09月18日B超示:宫内混合性回声区(37mm×40mm×28mm,性质待定)。血HCG检查:8月28日-9月14日-9月18日分别为4849mIU/ml-44064.7mIU/ml-73404.4mIU/ml。连续3次B超检查显示宫内均未能探及有胎心搏动的胎儿组织,结合停经史、第一次早孕检测阳性时间,判断孕8周,宫内未见胎儿及孕囊胎盘组织,仅见混合性回声,考虑胚胎停育稽留流产可能,但流产后HCG仍处于高值,并连续大幅增高,因为葡萄胎可能性更大。 【鉴别诊断】 因考虑葡萄胎可能性更大,予以进行葡萄胎方面的鉴别诊断: 1.流产:葡萄胎病史与先兆流产相似,先兆流产有停经,阴道流血及腹痛毛病关,B超可见胎囊及胎心搏动。而葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠,hCG水平持续高值,B超可以为蜂窝状或者混合性回声的表现,根据B超多可以做出初步的鉴别。 2.双胎妊娠:子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠,hCG水平也稍高于正常单胎妊娠,在这方面容易与葡萄胎相混淆。B超检查看到宫内两个胎儿及胎盘胎囊组织即可心确诊。 【诊治经过】 1、入院后查肿瘤标志物肿瘤标志物CA125 55.14IU/mL,为轻度增高,胸位正位片未见肺部明显活动性病变,结合入院前的各项检查综合评估,目前无手术禁忌症,择期进行诊断性刮宫术。 2、9月19日先予米索前列醇200ug阴道后穹窿放置,促进宫颈软化扩张,减少术中损伤及出血过多发生率。于当日下午行刮宫术,术前宫深9.0cm,术中刮出宫内物约50g,可见大量葡萄状透明物,未见明显羊水、胎儿及胎盘绒毛组织,术中出血约5ml,术后宫深8.5cm。术后缩宫素静脉滴注促进子宫收缩恢复。术前及术后予奥硝唑静脉滴注预防感染两天,予新生化片口服,益母草注射液肌注促进子宫复旧及促进子宫内膜恢复。 3、术后恢复好,监测hCG:20日查为30768mIU/ml,24日查为2028.30mIU/ml,较入院时的数值以及20日数值相比显著下降。24日复查CA125已经降至正常值范围。9月21日B超复查示子宫内膜回声不均,内膜厚约0.6cm;双侧附件回声未见明显异常。病理检查:见分泌期子宫内膜,间质细胞蜕膜样变,可见胎盘绒毛及增生的滋养叶细胞,大部分绒毛水肿,间质血管消失、中央池形成;可见少量正常绒毛。诊断意见:(宫内物)部分性水泡状胎块。诊断为部分性葡萄胎。 4、术后血hCG下降幅度良好,阴道流血少,予出院。出院后嘱禁性生活1月,注意避孕至少6个月、建议工具避孕。定期复查血HCG:出院后每周测一次,直至连续3次阴性后改每月复查一次,共6个月;无阳转后改每2个月一次,共6个月,自第一次阴性后复查共计1年。 【临床诊断】 部分性葡萄胎 【分析总结】 1、葡萄胎也称为水泡状胎块,是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡,水泡间以蒂相连成串,形如葡萄而命 名。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类,以完全性葡萄胎多见。部分性葡萄胎发生的高危因素有不规则月经,前次活胎妊娠均为男性、口服避孕药大于4年等,与饮食因素无关。本例患者为部分性葡萄胎,此次妊娠为初次妊娠,发明显早孕呕吐反应,无服用避孕药史,月经周期规律,此次妊娠中未发现有所列高危因素。 2、诊断方面:部分性葡萄胎易误诊为流产,比较少见黄素囊肿形成,葡萄胎的诊断主要通过临床上有停经史,有停经后不规则阴道流血、腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间较早,查体可有子宫大于停经月经。B超检查宫内探及水泡状胎块引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔组织。本例患者有较长时间的阴道少量出血,B超检查仅提示宫内混合性回声区(37mm×40mm×28mm,性质待定);右附件稍低回声团(大小约19mm×14mm)。未见有明确的胎儿组织,有可能是胎儿在妊娠较早期已经停止发育,组织发生改变所致。葡萄胎时hCG的滴度通常较正常妊娠的相应孕周时高,多在200000IU/L,可高达2400000IU/L。本例患者按末次月经计算孕周近9周,血hCG检查最高值为73404.4IU/L,与常见的高值相比,低较多,考虑和部分性葡萄胎绒毛退行性变有关系,所以hCG升高不明显。确诊则依据刮宫后进行刮出物的病理检查提示为部分性葡萄胎进行。 3、治疗:葡萄胎一经确诊或者高度疑诊时,应及时清宫。一般选择吸刮术,缩短手术时间,减少出血,不易发生子宫穿孔。本例患者先行用米索前列醇软化扩张宫颈,以利于较大号吸宫进入宫内操作,减少对宫颈的影响。 子宫小于妊娠12周可以一次刮净,子宫大于妊娠12周或者术中感到难以一次性刮净时可于一周后行第二次刮宫处理。本例患者孕周8周+,在一次刮宫后B超复查未提示有确定的宫内组织残留,hCG大幅下降的情况下,未再予行第二次刮宫。 4、随访:葡萄胎患者术后定期随访,可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理。1)hCG定期随访:血检,清宫后每周1次,直至连续3次正常后,改每个月1次,持续至少半年,之后改为每半年1次,共随访2年,国外推荐每2个月1次,共随访1年。本例患者考虑到家居农村,对随访坚持两年的可能性不确定,因此建议其每月1次半年后改每2个月1次,随访足1年。2}随访除监测hCG变化外,还要注意月经是否规则,有无异常阴道流血,有无咳嗽,咯血及转移灶症状,并做妇科检查。必要时间隔一定时间做妇科B超,x线胸片或CT检查。 5、避孕:建议术后至少6个月内避免怀孕,当hCG下降良好时hCG转阴6个月后可以考虑妊娠。也有建议术后1年内应避免怀孕。本例患者年轻,且hCG下降理想,因此暂建议避孕至少6个月。具体适宜时间仍需要根据此后的复查结果进行调整。避孕方式首选避孕套,也可以选择口服避孕药。一般不选择宫内节育器,以免子宫穿孔或者有混淆子宫出血原因的情况发生。
一例左手食指电锯切割后导致的开放性骨折伴脱位及伸指肌腱断裂的手术治疗 关键疾病:左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位 【一般资料】 男性,56岁,农民 【主诉】 电锯切割致伤左手食指疼痛、出血、畸形、活动受限3小时 【现病史】 患者3小时前在家中不慎被电锯切割,致伤左手食指远节指间关节背侧,致左手食指畸形、疼痛、出血、活动受限,断端出血较多,简单包扎后急前往我院就诊,急诊摄片:左手食指中节指骨远端、远节指骨基底部骨折伴指指关节半脱位可能。遂以"左手食指开放性粉碎性骨折"收入院。28天内无境外、国内中高风险地区、聚集性病例、冷链接触史。病程中患者无昏迷,无头晕胸闷等不适,自受伤以来,患者精神可,未进食水,小便正常。 【既往史】 平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.8℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:140/88/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率88次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左手食指远节指间关节背侧屈曲畸形,背侧软组织见约3厘米不规则电锯切割伤口,局部皮肤缺损,损伤皮肤颜色灰暗,见较多细小颗粒状黑色异物。背侧见多个细小骨折块翻转,关节面软骨碎裂变形,局部软骨缺失。左手食指伸指肌腱末节指骨止点处呈马尾样撕脱断裂,肌腱表面见细小异物附着,远端毛细血管反应慢,痛温觉减退,远指间关节伸直活动明显受限。余各指检查未见明显异常。 【辅助检查】 X片示:左手食指中节指骨远端、远节指骨基底部骨折伴指指关节半脱位。 【初步诊断】 1.左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位 2.左手食指伸指肌腱断裂 3.左手食指电锯伤 【诊断依据】 患者为中老年男性,有明确的左手食指的外伤病史,主诉:电锯切割致伤左手食指疼痛、出血、畸形、活动受限3小时,专科检查:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左手食指远节指间关节背侧屈曲畸形,背侧软组织见约3厘米不规则电锯切割伤口,局部皮肤缺损,损伤皮肤颜色灰暗,见较多细小颗粒状黑色异物。背侧见多个细小骨折块翻转,关节面软骨碎裂变形,局部软骨缺失。左手食指伸指肌腱末节指骨止点处呈马尾样撕脱断裂,肌腱表面见细小异物附着,远端毛细血管反应慢,痛温觉减退,远指间关节伸直活动明显受限。余各指检查未见明显异常。结合辅助检查:X片示:左手食指中节指骨远端、远节指骨基底部骨折伴指指关节半脱位。故1.左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位2.左手食指伸指肌腱断裂3.左手食指电锯伤诊断明确。 【鉴别诊断】 1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。 【诊治经过】 患者入院后急诊检查相关辅助检查(血常规,凝血功能,输血前八项,心电图,胸部CT等),相关检查无明显异常,无手术禁忌症,急诊在指根神经阻滞麻醉下行左手食指切开复位内固定+肌腱吻合+拔甲+手外伤清创缝合术,术程顺利,术后予头孢曲松2.0bid抗感染、口服艾瑞昔布片1片bid止痛治疗、复方骨肽150mg、qd促骨折愈合治疗,甘露醇125ml、q12h消肿治疗、换药治疗,复查左手食指正侧位片:“左手食指远节指骨基底部及中节指骨远端骨折内固定术后”,现复查片示:左手食指远节指骨基底部背侧见游离小骨片影,余断端位置尚可,内固定在位;左手食指局部软组织肿胀。术治疗半月伤口愈合佳,克氏针钉道清洁干燥,无红肿,无渗出。予好转出院。 【临床诊断】 1.左手食指开放性粉碎性骨折伴脱位 2.左手食指伸指肌腱断裂 3.左手食指电锯伤 【分析总结】 手外伤是四肢比较常见的外伤,主要分为碾压伤和切割伤等,其中以食指、拇指的外伤比较多见。由于手指皮肤和肌肉比较薄,故外伤后一般均会导致开放性骨折,再加上手指部位的肌腱血管神经丰富,故容易出现肌腱血管神经的损伤的想,本例患者就是电锯导致的左手的食指的开放性骨折、脱位和伸指肌腱的断裂的现象。需要急诊进行手术治疗。一般采用局部麻醉,指根部橡皮筋进行止血。首先需要进行双氧水和碘伏水进行清创,后需要进行探查看手指的骨折情况,以及血管肌腱和神经的情况,最后还需要进一步评估手指的软组织的条件来决定治疗方案。剪除坏死失活组织,左手食指远节指间关节处骨折块粉碎、移位、游离明显,关节面软骨破坏明显,关节复位后2枚1.0mm克氏针交叉固定远端指间关节于稍背伸位,用3/0可吸收缝线缝合修复伸指肌腱,术中显微镜下见血管神经未见明显损伤。术后需要使用小夹板固定手指,需要进行抗感染消肿促进骨折愈合以及活血化瘀治疗,术后伤口有渗出需要及时换药,观察伤口以及手指的颜色和末梢循环的情况。术前需要和患者以及家属交代,术后可能会出现手指坏死需要截指可能。
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一例单侧慢性鼻窦伴鼻息肉病例分享 关键疾病:左侧慢性鼻鼻窦炎伴息肉 【一般资料】 男性,34岁,居民 【主诉】 左侧鼻阻伴擤脓涕半年。 【现病史】 患者于半年前无明显诱因,开始出现左侧鼻阻,伴擤脓涕带腥臭味,倒吸涕、左侧头面部闷胀不适,无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作,院外口服药物、局部用药,上述症状缓解,每遇感冒受凉后加重。为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。 【既往史】 否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,8年前胸腔积液手术,3年前行痔疮手术,否认外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率80次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。 鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,稍肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔高位偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。 颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。 【辅助检查】 我院门诊鼻内镜示:左侧慢性鼻窦炎,鼻中隔偏曲。 【初步诊断】 1.左侧慢性鼻鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大 【诊断依据】 1.患者青年男性,起病隐匿,病程长。 2.患者以左侧鼻阻伴擤脓涕半年入院。 3.查体见:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,稍肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔高位偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 4.辅查:鼻内镜示:左侧慢性鼻窦炎,鼻中隔偏曲。 【鉴别诊断】 与“结构性鼻炎”相鉴别,结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状,鼻腔检查可见:鼻中隔偏曲,鼻甲肥大等病理改变,但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚;副鼻窦CT可鉴别。 【诊治经过】 入院后完善术前常规准备,常规行副鼻窦CT检查,了解鼻腔、鼻窦病变范围及程度。术前予以抗生素抗炎、糖皮质激素消肿等对症治疗。择期手术治疗。 于局麻下:经鼻内窥镜行左侧上颌窦、筛窦、额窦开放+左侧鼻息肉切除+左侧下鼻甲成形术 术中所见:鼻中隔高位左偏曲,左侧钩突肥大息肉样变,左侧中鼻道可见大量脓性分泌物,吸尽脓性分泌物后见左侧中鼻道息肉组织生长。左侧筛泡肥大,左侧上颌窦口、额窦口封闭,窦腔见脓性及黄褐色干酪样物堵塞。左侧筛窦粘膜水肿、息肉样变,左侧下鼻甲肥大,鼻咽部未见明显异常。 手术过程:1.常规消毒铺巾。2.1%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。3.利多卡因5ml行左侧钩突及左侧中鼻甲尾端局部麻醉,4.切除左侧肥大钩突,切除左侧中鼻道息肉组织,开放左侧上颌窦、筛窦、额窦,清除所有病变组织。5.动力息肉修饰并扩大上颌窦窦口,带水双极电凝止血。6.填入可降解耳鼻止血绵左1,术毕。7.手术顺利,术中出血约20ml,无并发症发生。 送检标本:鼻腔新生物  【临床诊断】 1.左侧慢性鼻鼻窦炎伴息肉 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大 【分析总结】 慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉科临床上常见疾病,对于单侧鼻窦炎患者,可能是因为鼻中隔偏曲造成鼻窦窦口复合体引流不畅,长期形成炎症聚集、在炎症的刺激下形成息肉。息肉有进一步堵塞鼻窦窦口复合体、造成引流不畅,恶性循环。 此病人,解剖结构没有特殊异常,鼻窦发育较好,术中各个鼻窦开发都比较顺利。 经验分享入下: 1.对于鼻窦炎合并鼻息肉的病人,术前一定要输液治疗,常规的需要使用抗生素以及糖皮质激素,输液的主要目的是为了减少术中出血。炎症越重的病人,术中创面出血越剧烈,而且局麻药物效果就会越差。增加术中难度,以及造成患者不适感。 2.术中灵活应用动力切割刀头,特别是进口的美敦力刀头,在鼻窦炎手术过程中可以发挥巨大作用。如果病人鼻腔息肉较多,使用动力系统刀头,可以节约术中时间。同时刀头在切割的同时,有吸引作用,可以保持创面清洗。比传统的用钳子一钳子一钳子的操作,更快,对创面粘膜的保留也更好。 3.重视术后的用药以及复查。对于鼻窦炎症重的患者,术后常规使用鼻喷激素3月,定期返院复查,清理鼻腔。
一例81岁老年患者全喉切除病例分享 关键疾病:喉鳞状细胞癌 【一般资料】 男性,81岁,农民 【主诉】 声嘶1年,加重伴饮食减少2月。 【现病史】 患者于1年前无明显诱因,开始出现声音嘶哑,呈持续性,以受凉或用嗓过度后明显,伴说话费力,无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻等不适,当地医院口服药物(具体不详)声嘶症状稍缓解。2月前患者声嘶症状加重,伴饮食减少,空咽疼痛感明显,饮食时疼痛减轻,伴胃胀不适,咳嗽咯白粘痰,伴行走气紧劳累、头晕沉不适。经当地医院治疗后(具体不详)症状缓解不明显。现为进一步诊治来我院就诊,2021.02.17在我院行喉镜检查提示:喉部新生物:Ca? 鼻中隔穿孔,于门诊取病检后2021.02.18结果回示:(喉)鳞状上皮重度异型增生,原位癌形成,病理号:2100862。在门诊拟诊断为“喉癌”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。 【既往史】 否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.8℃ ,P:100次/分,R:22次/分,BP:113/81/mmhg。发育正常,营养不良,慢性病容,表情痛苦,被动体位,步态不正常:行走不稳,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性减退,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音粗糙,肺部闻及,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率100次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。 鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,中隔前端小穿孔,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,左侧喉室、室带、声带见菜花样新生物生长,新生物累及前联合、后联合,右侧室带、声带肿胀,双侧室带、声带动度可,声门闭合差,声门下区及喉室粘膜表面光滑,未见确切占位改变。NBI模式下粘膜浅层血管异常,分型:V型。 颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。 【辅助检查】 2021.02.17在我院行喉镜检查提示:喉部新生物:Ca? 鼻中隔穿孔。 2021.02.18病检结果回示:(喉)鳞状上皮重度异型增生,原位癌形成,病理号:2100862。 【初步诊断】 1.喉鳞状细胞癌(声门型) 2.肺部感染 3.营养不良 【诊断依据】 1.患者老年男性,起病隐匿,病程长。 2.患者因“声嘶1年,加重伴饮食减少2月”入院。 3.专科检查:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,左侧喉室、室带、声带见菜花样新生物生长,新生物累及前联合、后联合,右侧室带、声带肿胀,双侧室带、声带动度可,声门闭合差,声门下区及喉室粘膜表面光滑,未见确切占位改变。NBI模式下粘膜浅层血管异常,分型:V型。 4.辅助检查:2021.02.17在我院行喉镜检查提示:喉部新生物:Ca? 鼻中隔穿孔。2021.02.18病检结果回示:(喉)鳞状上皮重度异型增生,原位癌形成,病理号:2100862。结合病史及辅助检查故诊断。 【鉴别诊断】 本病当与"喉结核"相鉴别,喉结核病变多位于喉的后部,表现为喉粘膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡,如虫蚀状。也可出现一侧声带充血和增厚,但会厌、杓状会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。肺部x片有助于鉴别诊断。最终仍有赖于活检。 【诊治经过】 入院后完善常规检查,颈部增强CT提示:喉腔肿瘤性病灶范围大,已突破甲状软骨范围。肺部合并有炎症病变。术前反复与患者及家属沟通、评估患者身体状况。由于患者喉腔肿瘤范围较大,如果打单纯考虑放疗,肿瘤负荷大,不能根治。但是手术创伤打击较大,患者高龄,身体状况差,术后风险较高。患者及家属经考虑后仍强烈要求手术治疗,故而安排手术。 于全麻下行:全喉切除+双侧选择性颈淋巴结清扫术+喉咽功能重建术+永久气管造瘘术+左侧胸导管结扎术+气管切开术 术中所见:左侧声带全程、前联合、左侧披裂、会厌结节、右侧声带前份、会厌根部见菜花样新生物生长,质脆,色晦暗,左侧喉室消失,右侧披裂、右侧室带、右侧喉室未见明显新生物,甲状软骨板左侧膨隆,未侵及喉前肌肉组织,环状软骨完整,未见破坏,声门下区光滑,会厌前间隙无侵袭,梨状窝无侵袭。双侧颈部淋巴结多发肿大,表面光滑,边界欠清楚,质韧,最大者位于III区,约1.0*1.0*1.0cm。 手术过程:1.全麻成功后,患者取平卧垫肩位,常规消毒铺巾,作"U形"皮肤切口,切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面,下至环甲膜水平,深达颈阔肌深面,制作皮瓣,并掀起固定。2.双极电凝止血。3.先做右侧颈淋巴结清扫,超声刀清扫范围(II-IV区)淋巴结,保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织, 冲洗检查,并止血,同法行左侧颈淋巴结清扫,清扫范围(II-IV区),冲洗检查,并止血,行左侧胸导管结扎。4.电刀向下翻开颈前带状肌(备用),分离舌骨上下肌群,切除舌骨。5.切断咽缩肌群,松动喉体。6.游离双侧梨状窝粘膜,至环状软骨下缘切开气管,更换麻醉套管,固定,保留第一气管环。7.经舌骨上切开舌根进入咽腔,肉眼直视下,完整切除喉体。8.再次冲洗术区,行切缘冰冻病理检查,冰冻结果回示:(舌根、右侧梨状窝、左侧梨状窝)均未见肿瘤组织。(食管入口)鳞状上皮中度异型增生。9.再次冲洗术区,检查无活动性出血,置入成人胃管(55cm),固定,用3-0可吸收缝线将食道入口、双侧梨状窝及舌根粘膜对位间断缝合,重建喉咽功能。10.用粘膜下肌层间断缝合,加固喉咽腔,颈前带状肌复位与舌骨上肌群间断缝合再次加固喉咽腔。11.双侧颈部安返负压引流管,固定,用第一气管环与颈部皮瓣间断缝合,作永久性气管造瘘术。12.分层缝合切口,关闭术区。13.更换一次性气管套管固定。14.再次检查无出血,包扎伤口。15.手术中无并发症发生,出血 50ml,术毕。 送检标本:喉腔肿瘤。 【临床诊断】 1.喉鳞状细胞癌(声门型)(T4N0M0) 2.肺部感染 3.营养不良 【分析总结】 喉癌的手术治疗是耳鼻喉科永恒的话题。喉癌的治疗措施和手术方式也是多种多样,更加病变范围不同、分期不同治疗措施也不一样。 此病人,结合CT评估,病变范围已突破甲状软骨板,考虑为T4期,已经无法保喉,故而采用了全喉切除的手术策略。 经验分享: 1.因为患者老年男性,全身身体条件差,故而治疗方案也非常谨慎。如果考虑根治性放疗,患者肿瘤负荷 很大,估计也无法彻底消除肿瘤。如果考虑手术,也需要冒很大的风险,特别是术后可能会出现感染、伤口愈合延迟、甚至心肺功能不全等严重并发症。最终患者及家属任然要求手术治疗,故而采用手术为主,术后辅助放疗的综合治疗措施。 2.手术方式仍是经典的全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫。术中送切缘冰冻,以明确是否彻底切除完全。 3.行气管造瘘,术后加强抗炎,维持全身水电解质平衡及能量平衡。鼓励患者早期下床活动,预防肺部感染以及伤口感染。
一例多种先天并发症的肺炎新生儿的治疗 关键疾病:新生儿肺炎 【一般资料】 女性,生后35分钟,无 【主诉】 出生体重4.15千克,生后呼吸促20分钟。 【现病史】 患儿其母产前1个月前孕检提示妊娠期糖尿病,孕38周因产前约12小时出现胎膜早破,于2021年2月13日13:16分于本院产科经剖宫产出生,Apgar评分1分钟9分(皮肤颜色扣1分),5分钟10分。出生体重4.15Kg,生后予维生素K1针1mg肌注预防出血,查末梢血糖3.2mmol/L。患儿生后呼吸费力、呼吸促,新生儿医生查体双肺听诊呼吸音粗,可闻及湿啰音。予反复清理呼吸道后无缓解,为进一步明确诊疗,故以”“呼吸促原因待查,巨大儿”于13:36分转入儿科病房观察治疗,生后未进食水,未排尿便。 【既往史】 既往疾病及经过:无。 传染病接触史:无。 预防接种:未接种乙肝疫苗和卡介苗。 【查体】 T:36.9℃ ,P:135次/分,R:66次/分,BP:64/36/mmhg。查体:Wt:4150g,身长50cm,头围36cm,精神反应较好,神志清,面色红,前囟平软,1.2×1.2cm2,口唇红,无鼻扇,颈软,三凹征(—),双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音;心率130次/分,心音有力,律齐,未闻及病理性杂音。腹满软,脐带结扎完整,脐带未脱落,脐轮不红,肝肋下1cm,脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,新生儿反射存在。 【辅助检查】 足跟快速血糖:3.3mol/L。 800层螺旋CT:双肺(平扫):检查所见:双侧胸廓对称,胸壁软组织未见明显异常改变。肺窗示双肺可见多发斑片状高密度影,边界不清;双肺门不大,形态正常,双肺气管、支气管通畅,未见支气管狭窄及堵塞。纵隔窗示纵隔无偏移,心影及大血管形态正常,纵隔内未见肿块及肿大淋巴结影。双侧胸腔未见积液及胸膜增厚。诊断意见:双肺肺内炎性病变。 彩色多普勒超声检查:双肾膀胱(常规):检查所见:双肾大小、形态正常,轮廓规整,被膜光整,左肾上极可见囊性回声,大小约5.6×5.0mm,透声可,余实质回声均匀,集合系统排列整齐。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱未充盈。诊断意见:左肾小囊肿。 彩色多普勒超声检查:心脏(常规):检查所见:主要测值:右室流出道内径约11mm,主动脉窦内径约10mm,左心房内径约13mm,右心室内径约10mm,室间隔厚度约3.9mm,左室后壁厚度约3.9mm,左室舒张末内径约21mm,左室收缩末内径约14mm,主肺动脉约9mm。心功测定:射血分数62%,左心室短轴收缩率31%。描述:1、各心腔大小正常。2、主动脉窦、肺动脉内径正常,半月瓣形态启闭正常。3、二尖瓣形态正常,二尖瓣E-E呈逆向。4、室间隔与左室后壁厚度正常,运动呈逆向,运动幅度正常。5、CDFI:收缩期:二、三尖瓣瓣口可见少量返流信号。CW:TRVmax:288cm/s,PG:33mmhg,TR法估测SPAP:38mmhg。 6、多普勒频谱:二尖瓣E/A>1。7、组织多普勒:二尖瓣瓣环室间隔侧E/A>1,侧壁E/A>1。8、房间隔可见卵圆孔处连续中断,断端宽约3.6mm,CDFI:可见左向右红色血流信号显示。9、降主动脉与左肺动脉间可见一异常管状交通,宽约3.8mm,局部可见花彩血流信号。诊断意见:房间隔卵圆孔未闭,动脉导管未闭,肺动脉高压,二、三尖瓣少量返流。 血细胞分析(五分类):*白细胞 15.50×10^9/L、淋巴细胞比率 17.22 %、单核细胞比率 9.70 %、中性粒细胞比率 67.00 %、*红细胞 4.37×10^12/L、*血红蛋白 163.0 g/L、*血小板 331.00×10^9/L。 C—反应蛋白测定(CRP)(散射比浊法):C反应蛋白 229.5 mg/L。考虑存在感染。 肾功测定(6项):*尿素 4.59 mmol/L、*肌酐 65.40 umol/L、二氧化碳 21.32 mmol/L、*尿酸 293.0 umol/L、肌酐/尿酸 0.22、胱抑素C 2.05 mg/L、阴离子间隙 7.9。葡萄糖测定(空腹):*葡萄糖 3.15 mmol/L。钾钠氯钙离子测定(4项):*钾 4.87 mmol/L、*钠 138.0 mmol/L、*氯 108.8 mmol/L、*钙 2.17 mmol/L。抗链球菌素O 81.80 U/ml。凝血项测定(4项):凝血酶原时间 12.40 s、百分比活度 79.60 %、国际标准化比值 1.08、活化部分凝血活酶 36.50 s、纤维蛋白原 2.30 g/L、凝血酶时间 18.70 s。大致正常。 肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项):*丙氨酸氨基转移酶 5.8 U/L、*总蛋白 53.1 g/L、球蛋白 19.7 g/L、*白蛋白 33.4 g/L、总胆红素 37.2 umol/L、直接胆红素 32.8 umol/L、*γ-谷氨酰氨转移酶 81.9 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 312.4 U/L、*乳酸脱氢酶 410.4 U/L、*肌酸激酶 645.2 U/L、肌酸激酶同工酶MB 50.0 U/L、肌红蛋白 144.70 ug/L。 【初步诊断】 1、呼吸促原因待查; 2、巨大儿。 【诊断依据】 (一)呼吸促原因待查: 1、主诉:生后呼吸促20分钟。其母产前约12小时出现胎膜早破,母孕期有妊娠期糖尿病。 2、查体:R:66次/分,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。 (二)巨大儿: 母孕期有妊娠期糖尿病。新生儿出生体重4.15Kg。 【鉴别诊断】 1、新生儿湿肺:亦称暂时性呼吸困难,是由肺液吸收延迟所致,为自限性疾病,常于生后数小时内出现呼吸急促,重者可伴有发绀或呼吸呻吟,影像学检查多有肺气肿表现,双肺如白肺,该患儿现有呼吸促,待观察病情变化及完善肺CT检查以明确诊疗。 2、新生儿吸入性肺炎:是指新生儿吸入胎粪、羊水、血液、奶液后引起的呼吸系统病理改变 ,呼吸困难可表现为发绀、呻吟、鼻翼扇动、三凹征及明显气急,症状于12-24小时随吸入物进一步吸入远端气道而更为明显,呼吸困难可持续数天及数周。患儿无吸入史,可待影像学回报以助诊。 【诊治经过】 入院后予一级护理,氧气吸入,心电监护,血氧饱和度监测。予头孢噻肟钠0.2g每12小时静点抗炎治疗。予氨溴索注射液7.5mg每12小时静点。800层螺旋CT:双肺(平扫):双肺肺内炎性病变。双肾彩超:左肾小囊肿。心脏彩超:房间隔卵圆孔未闭,动脉导管未闭,肺动脉高压,二、三尖瓣少量返流。血细胞分析考虑存在感染、肌酸激酶同工酶MB 50.0 U/L、肌红蛋白 144.70 ug/L。结合患儿心脏彩超回报,予磷酸肌酸钠营养心肌。患儿入院后呼吸促即消失,监测黄疸及血糖均无异常,共治疗7天,好转出院。 【临床诊断】 新生儿肺炎,先天性心脏病?(房间隔卵圆孔未闭、动脉导管未闭、肺动脉高压),左肾小囊肿,巨大儿。 【分析总结】 患儿足月儿,产前约12小时出现胎膜早破,产前彩超示羊水浑浊,产时见羊水Ⅱ度浑浊,风疹病毒IgG抗体(胶体金法) 阳性(+),入院后查双肺CT示双肺可见多发斑片状高密度影,肺炎诊断明确,考虑有宫内感染可能。其母有妊娠期糖尿病,出生体重4.15千克,巨大儿诊断明确。患儿彩超示房间隔卵圆孔未闭、动脉导管未闭、肺动脉高压,考虑与患儿肺炎导致卵圆孔及动脉导管重新开放,出现肺动脉高压,可定期复查。患儿入院治疗后呼吸逐渐平稳,治疗有效,避免呛奶及剧烈哭闹以加重病情,监测氧饱和度及呼吸情况。因患儿有肺炎,感染指标偏高,需警惕新生儿高胆红素血症发生可能,需密切监测黄疸情况。患者治疗7天,临床症状消失,无异常体征,出院。嘱1、予乙酰半胱氨酸颗粒(自备)0.05g日2次口服3天巩固治疗;2、监测皮肤黄疸消退情况,3天后门诊复查,如出院后皮肤黄疸反复或加重,及时门诊儿科就诊;3、生后2周予维生素D滴剂 400U/次,日1次口服至2周岁;4.出院1个月后门诊复查双肺CT、B型钠尿肽(BNP)测定,3个月、6个月门诊复查心脏彩超;5.出院后加强喂养,避免呛奶,预防感染。
创伤性距下关节炎距下关节融合手术分享 关键疾病:左跟骨陈旧性骨 【一般资料】 男性,44岁,工人 【主诉】 左跟骨骨折1年,行走疼痛加重1个月。 【现病史】 患者于1年前,不慎从高处坠落,当即左足跟疼痛伴不敢活动,于附近医院就诊,拍摄DR示:左跟骨粉碎性骨折,移位。建议手术患者拒绝,行石膏托外固定治疗。3月后逐渐负重行走,自觉外踝下方疼痛,1月前疼痛明显加重。不能正常行走。逐来我院就诊,摄DR示:左跟骨陈旧性骨折、距下关节间隙明显变窄。门诊以左跟骨陈旧性骨折伴创伤性距下关节炎为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕,无恶心呕吐,无肢体麻木,无胸闷气急,无胸腹痛,饮食睡眠尚可,无大小便失禁。 【既往史】 身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。 【个人史】 生于本地,未到过疫区,无不良嗜好。 【查体】 T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况: 发育正常,营养中等,主动体位,步入病房,步态跛行。表情尚可,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率72次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。 四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右未查。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左踝关节周围未见明显肿胀,左外踝下方压痛阳性,轴向叩击痛阳性,左踝关节活动尚可,左足趾感觉运动良好。 【辅助检查】 DR示:左跟骨陈旧性骨折、距下关节间隙明显变窄。 【初步诊断】 左跟骨陈旧性骨折 左距下关节创伤性关节炎 【诊断依据】 1.病史:左跟骨骨折1年,行走疼痛加重1个月。 2.查体:左踝关节周围未见明显肿胀,左外踝下方压痛阳性,轴向叩击痛阳性,左踝关节活动尚可,左足趾感觉运动良好。 3.影像学检查:DR示:左跟骨陈旧性骨折、距下关节间隙明显变窄。 【鉴别诊断】 1.骨性关节炎:无外伤史,多是由于慢性劳损导致。该患有明确外伤骨折史,故可排除。 2.化脓性关节炎:有明显的红肿热痛症状,影像学检查可以明确,该患无上述症状故可排除。 3.痛风性关节炎:尿酸高,急性发作时局部有红肿热痛表现,该患无上述症状故可排除。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),各项检查回报无明显异常,根据影像学检查左距下关节创伤性骨关节炎,手术指征明确,于入院后第3天,椎管内麻醉下行左距下关节融合手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁钠2.0静点以预防感染。术后给予长腿石膏托固定6周,定期换药,局部冷疗(术后48小时),中医定向透药治疗,给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀,肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛,术后14天拆线见切口1/甲愈合,患者治愈出院。拆除外固定后指导患者功能锻炼。 【临床诊断】 左跟骨陈旧性骨,左距下关节创伤性关节炎 【分析总结】 跟骨骨折是一种常见的足部骨折类型,多是由于高能量损伤导致,例如高处坠落等,如果跟骨骨折严重或者未采取正规的治疗方式,就可能出现一些后遗症,最常见常见的后遗症为创伤性距下关节炎,会导致患者行走时疼痛,不能正常行走。对于创伤性距下关节炎临床上可以先采取保守治疗,例如减少负重,口服非甾体抗炎药物,局部物理治疗等方法。如果保守治疗无效,或者距下关节间隙已经明显变窄或者消失就需要采取手术治疗,临床上多采取距下关节融合手术治疗。 该患左跟骨骨折1年,影像学检查示距下关节间隙明显变窄,跟骨畸形愈合。故选择距下关节融合手术,术中恢复正常足弓,用撑开器撑开距下关节,将距下关节软骨去除,使用两枚加压空心钉加压固定。术后石膏托固定6周,术后8-12周开始逐渐负重行走,患者疼痛基本消失。
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腰4、5椎体结核伴右侧腰大肌寒性脓肿手术分享 关键疾病:腰椎结核 【一般资料】 女性,35岁,职员 【主诉】 腰痛伴低热1个月。 【现病史】 患者于1个月前,在无明显诱因的情况下出现腰部疼痛,并伴有低热,夜内有盗汗。活动后腰部疼痛加重,休息后疼痛缓解,疼痛逐渐加重,出现双侧小腿麻木疼痛。逐来我院就诊,查CT及磁共振示:腰4、5椎体破坏,右侧腰大肌脓肿,考虑腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿。门诊以腰椎结核为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕,无恶心呕吐,无咳嗽、无胸闷气急,无胸腹痛,饮食睡眠尚可,无大小便失禁。 【既往史】 偶有咳嗽,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。 【个人史】 生于本地,未到过疫区,无不良嗜好。 【查体】 T:37.5℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,步入病房。慢性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱:脊柱异常详见专科检查。 四肢异常,见专科检查 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:腰椎变直,脊柱轻度侧弯,腰椎棘突压痛阳性,右侧棘旁压痛及叩击痛阳性,腰椎活动受限,双侧小腿外侧感觉略迟钝,双下肢直腿抬高实验阳性,双下肢肌力正常,足趾感觉运动可。 【辅助检查】 CT及磁共振示:腰4、5椎体破坏,右侧腰大肌脓肿,考虑腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿。 【初步诊断】 腰椎结核 【诊断依据】 1.病史:腰痛伴低热1个月。 2.查体:腰椎变直,脊柱轻度侧弯,腰椎棘突压痛阳性,右侧棘旁压痛及叩击痛阳性,腰椎活动受限,双侧小腿外侧感觉略迟钝,双下肢直腿抬高实验阳性,双下肢肌力正常,足趾感觉运动可。 3.影像学检查:CT及磁共振示:腰4、5椎体破坏,右侧腰大肌脓肿,考虑腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿。 【鉴别诊断】 1.腰肌劳损:慢性发病,多见于长期弯腰负重的人群,以椎旁肌肉疼痛为主,该患不支持,故可排除。 2.腰椎肿瘤:根据CT及磁共振检查可确诊,该患影像学检查不支持,故可排除。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT、血沉、结核抗体),结核抗体回报阳性,给予口服异烟井片3粒/日、利福平胶囊3粒/日、乙胺丁醇片3粒/日、吡嗪酰胺片2粒/日抗结核治疗,2周后全麻下行腰椎后路L4、5椎体病灶清除、腰大肌脓肿清除,左髂骨取骨植骨融合,椎弓根釘棒内固定手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠2.0日2次静点以抗感染治疗,继续口服上述抗结核药物治疗6-12个月,口服甲钴胺片营养神经,给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛,定期换药,术后12天拆线见切口正常愈合,患者治愈出院,嘱其定期复查,8周后可以佩戴腰围下地活动,加强腰背肌功能锻炼。 【临床诊断】 腰椎结核 【分析总结】 脊柱结核占骨结核的50%左右,其中腰椎是结核的最多好发部位。对于已经出现椎体破坏的腰椎结核,通常需要采取手术治疗,手术目的是将病灶清除、矫正畸形、稳定脊柱、神经组织减压。 该患根据病史、查体及辅助检查诊断明确,抗结核治疗2周后采取手术治疗,手术采取腰椎后正中手术入路,暴露病椎,先清除腰大肌脓肿,彻底冲洗,清除L4、5椎体病灶,并行椎管减压,取左侧髂骨块植骨融合L4、5椎体,使用椎弓根釘棒系统固定,术后继续给予抗感染、抗结核治疗,配戴支具护腰3个月,定期复查,加强腰背肌功能锻炼。
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尿路感染的诊治 关键疾病:急性肾盂肾炎 【一般资料】 女性,30岁,职员 【主诉】 发热伴腰背痛3天 【现病史】 缘于入院前3天无明显诱因出现发热,体温最高38.6℃,伴畏冷,无寒战,伴腰背部疼痛,伴尿频,无尿急、尿痛,血尿,无伴咳嗽,无胸闷不适,无头晕黑朦,无咽痛、咽痒,无气喘气促,无腹痛、腹泻等不适,遂就诊我院查血常规:白细胞 15. 08 10^9/L 偏高,中性粒细胞计数 12. 2110^9/L 偏高,中性粒细胞百分比 81. 00% 偏高,淋巴细胞百分比 11. 50% 偏低,单核细胞计数 1. 05 10^9/L。尿沉渣:亚硝酸盐+偏高,隐血+3 CELL/uL 偏高, 尿蛋白 +2 g/L 偏高,白细胞 6448. 5/uL 偏高,红细胞 159. 9/uL 偏高,细菌计数 23354. 50/uL 偏高。今为进一步治疗,门诊查体后拟“急性肾盂肾炎”收住入院。发病以来:精神尚可,小便如上述,大便正常,近期体重无明显变化。 【既往史】 既往体健。否认高血压、糖尿病,否认肝炎、肺结核等传染性疾病史,否认输血史,否认重大外伤、手术史,否认食物、药物过敏史。 【个人史】 出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。 【查体】 T:37.6℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:132/78/mmhg。神志清楚,体形偏瘦,营养一般,步行入院,对答切题,查体合作。皮温升高。全身皮肤、黏膜无黄疸、出血。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双眼运动自如,无震颤,双侧瞳孔等圆等大,直径约为0. 3cm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,乳突区无压痛。鼻道通畅,未见异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体未见明显肿大。颈软,无抵抗。气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。胸廓无畸形,双肺呼吸运动正常,叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0. 5cm处,无震颤,心界无扩大,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹软,无明显压痛反跳痛,莫氏征阴性,肝区无叩痛。输尿管径路无压痛,右肾区叩痛明显,左肾区无叩痛。膀胱区无隆起,未见手术疤痕,无触痛,叩呈浊音,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,无气过水音。脊柱四肢无畸形,生理反射对称(+),双侧病理征未引出,小脑征阴性。 【辅助检查】 1,血常规:21-01-22白细胞 15. 08 10^9/L 偏高,中性粒细胞计数 12. 21 10^9/L偏高,中性粒细胞百分比 81. 00%偏高,淋巴细胞百分比 11. 50%偏低,单核细胞计数 1. 05 109/L 偏高,嗜酸性粒细胞百分比0. 20%偏低,血小板体积分布宽度 10. 70 fL 偏低,未成熟中性粒 细胞 0. 08 10^9/L 偏高。 2,尿沉渣:亚硝酸盐 +偏高,隐血 +3 CELL/uL 偏高,尿蛋白+2g/L 偏高,白细胞 6448. 5/uL 偏高,红细胞 159. 9/uL 偏高,细菌计数 23354. 50/uL 偏高。 【初步诊断】 急性肾盂肾炎 【诊断依据】 1.患者青年女性,主诉:发热伴腰背痛3天。 2.查体:双输尿管径路无压痛,右肾区叩痛明显,左肾区无叩痛。 3.血常规:白细胞 15. 08 10^9/L 偏高,中性粒细 胞计数 12. 21 10^9/L偏高,中性粒细胞百分比81. 00%偏高。 4.尿沉渣:亚硝酸盐+偏高,隐血+3 CELL/uL 偏高,尿蛋白+2 g/L 偏高,白细胞 6448. 5/uL 偏高,红细胞 15 9. 9/uL 偏高,细菌计数 23354. 50/uL 偏高。 【鉴别诊断】 1、肾结核:本病膀胱刺邀症状更为明显,一般抗生素治疗无效,尿沉渣可找到抗酸杆菌,尿均结核分枝枉菌阳性,而普通细菌培养为阴性。静脉肾孟造影可发现肾实质虫蚀样缺损等。 2、慢性膀胱炎:亦可出现尿频、尿急,常伴有尿痛,但患者病程较短,故可能性小,可行尿常规以鉴别。 【诊治经过】 入院后予肾内科护理常规、二级护理、监测生命征、清淡饮食。完善各项必须的辅助检查:如三大常规,生化全套,凝血功能,中段尿培养等。治疗上予“左氧氟沙星”抗感染,“碳酸氢钠”碱化尿液,补液、营养支持等处理,嘱其多饮水,密切观察病情变化。 【临床诊断】 急性肾盂肾炎 【分析总结】 1,尿路感染根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染,前者系指肾孟肾炎、后者系指膀胱炎。临床上革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见,约占全部尿路感染的80%~90%。首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌,在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗,首选对革兰阴性杆菌有效的药物。2小时显效者无需换药,否则应按药敏结果更改抗生素。 2,此病例,患者青年女性,以“发热伴腰背痛3天。”为主诉入院,结合患者入院查体,及相关辅助检查,目前“急性肾盂肾炎”诊断明确。入院后予抗感染,碱化尿液等处理,症状好转出院。
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